LA LEY CÓRDOBA DE SALUD MENTAL

ARGENTINA

ANALISIS DE LA POLÍTICA PÚBLICA DE SALUD MENTAL NACIONAL, PCIA DE  BUENOS AIRES  Y CABA

(LA DECLARACIÓN DE CARACAS, LA PSIQUIATRIA COMUNITARIA Y LA DESMANICOMIALIZACIÓN)

 Anexo parte 2, marco normativo

LA LEY CORDOBESA 9848 DE SALUD MENTAL.

Se ha agregado el análisis de la ley 9848 de Córdoba sobre salud mental al análisis original de tres distritos: Nación, Ciudad de Buenos Aires y Provincia de Córdoba porque su articulado da cuenta de lo que puede ser considerado como “psiquiatría comunitaria y preventiva” y enuncia un plan gradual de transformación del sistema manicomial al nuevo paradigma. No obstante, no encontramos cambios en la formación de los profesionales que debieran tener a su cargo dichas transformaciones.

1.       Estructura de la ley

En el cuadro siguiente se hace una síntesis de la ley, que consta de 4 títulos y 55 artículos. A partir de esa síntesis, se puede elaborar el cuadro  sobre las temáticas abordadas.

CAPITULO	ARTICULOS	CONTENIDO
TITULO l protección de la salud mental
Capítulo I	Consta de 5 artículos que se refieren a disposiciones generales	Artículo 1º.-Indica que el objeto es garantizar el derecho de la población a la salud mental y garantizar el acceso de la población a una atención adecuada de la salud mental. El art. 2 define los servicios de salud mental que atienden a trastornos de origen emocional u orgánico. Artículo 3º.- define el sistema de salud mental Artículo 4º.- Dice que la autoridad de Aplicación. Es El Ministerio de Salud de la Provincia Artículo 5º.-Delinea en grandes rasgos el Plan Provincial de Salud Mental. “ Deberá priorizar, como objetivo estratégico, la transformación del sistema provincial de salud mediante la planificación de acciones que favorezcan: a) Los procesos de inclusión social a través de la integración de las personas con padecimiento mental en su red de vínculos familiares y comunitarios; b) El abordaje de la salud mental de las personas como un proceso dinámico y contextual incluye la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación; c) La articulación del sistema de salud mental con el sistema general de salud y con comunitarias e institucionales de la comunidad en general, y d) El redimensionamiento y actualización de las estructuras institucionales asistenciales existentes de las modalidades de abordaje terapéutico en los servicios ofrecidos, adecuándolas sanitarios y profesionales en vigencia que respeten lo establecido por la presente Ley.
Capítulo II	Accesibilidad a la Atención en Salud Mental Consta de tres artículos	Artículo 6º.-Habla de la  Garantía estatal Artículo 7º.- Sobre la realización de Convenios con municipios y comunas para garantizar la descentralización de los servicios de salud mental Artículo 8º.-En estos convenios “se determinarán objetivos sanitarios, acciones de intervención y mecanismos de evaluación”, Referidas a  Asesoramiento , Asistencia técnica y económica interdisciplinarios; evolución gradual de las pautas presupuestarias y financieras, Realización conjunta de programas de educación continua y capacitación en servicio de los equipos interdisciplinarios de salud mental, y “ Participación de actores, de relevancia en el campo público gubernamental y no gubernamental, en la definición de una agenda pública para la salud mental, acorde con los lineamientos formulados por la presente Ley y su instrumentación”
Capítulo III	Derechos de los Usuarios del Sistema de Salud Mental Consta de 5 artículos	Artículo 9º.- Habla de la Protección por discriminación.  Artículo 10.- Se refiere a la Cooperación de familiares y ONG sus necesidades. Artículo 11.- Enumera los  Derechos del paciente. A no ser discriminados, estar informados sobre tratamiento terapéutico, ser tratada con el tratamiento menos restrictivo de su autonomía y libertad; tomar decisiones sobre su tratamiento si fuera posible, acceder a su historia clínica, estar acompañados por familiares o allegados  y acceder a los psicofármacos necesarios para su tratamiento. artículo 12.-Se refiere a los Derechos de los niños y adolescentes pacientes Artículo 13.- Se refiere a los Principios internacionales de protección. De  Naciones Unidas 1991  I.
Capítulo IV	Recursos Presupuestarios en Salud Mental Artículo único	Artículo 14.- Se enumera los organismos que recibirán financiamiento del estado a) Servicios locales, descentralizados, integrados en el segmento de atención primaria de la salud, hospitales de día, casas de medio camino, residencias compartidas, residencias protegidas, talleres de capacitación socio-laborales, talleres artístico-culturales, programas de reinserción familiar y comunitaria y acompañamiento terapéutico.
Capítulo V	Consejo Consultivo para la Salud Mental Consta de tres artículos	Artículo 15.Crea - el “Consejo Consultivo para la Salud Mental” con el objeto de promover la vigencia del goce individual o colectivo del derecho humano a la salud mental, en cualquiera de sus formas, protegiendo el acceso a los servicios y al sistema promovido por la presente Ley. El Art. 16 enumera a los integrantes de ese consejo y el art. 17 las funciones.
Capítulo VI	Comité Intersectorial Permanente C de 3 art	El art 18 crea un comité intersectorial permanente,  y el art. 19 la coordinación de ese comité y el art. 20 sus funciones.
TÍTULO II RED INTEGRAL DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN YASISTENCIA EN SALUD MENTAL. TRANSFORMACIÓN INSTITUCIONAL
Capítulo I	Red Integral de Promoción, Prevención y Asistencia en Salud Mental 4 art	Artículo 21.Se crea - y-la “Red Integral de Promoción, Prevención y Asistencia en Salud Mental”, El art.22  establece su funcionamiento a través de conve4nios bilaterales o El Art. 23 indica que la faz prestacional estará constituida por “instituciones, servicios y programas para la promoción, prevención y atención en salud mental”, en la que incluye Instituciones Monovalentes de Salud Mental, Unidades de Atención Psiquiátrica con dispositivos de contención en crisis e internación breve, Hospitales de Día y de Noche, Centros de Día y de Noche, Casas de Medio Camino, Residencias Compartidas, Residencias Protegidas y Centros de Capacitación Socio-laboral; Casas de Medio Camino, Residencias Compartidas, Residencias Protegidas y Centros de Capacitación Socio-laboral; Servicios de Salud Mental en hospitales generales para el abordaje intrahospitalario y ambulatorio de problemáticas de salud mental, articulados en red con los centros de atención primaria y las instituciones monovalentes de salud mental; También involucra a áreas de atención primaria en las que operarán equipos interdisciplinarios “integrados a la vida comunitaria de los ciudadanos y articulados con el resto del sistema de atención primaria de la salud” Incluye dispositivos para urgencias y programas para reinserción social El art. 24 se refiere a la articulación de los recursos
Capítulo II	Transformación Institucional Consta de 14 artículos	Artículo 25.- Adecuación de la Red Prestacional.  Enumera los principios a los que debe seguir la adecuación: a) El principio de territorialidad y accesibilidad b) La promoción del abordaje comunitario mediante el reforzamiento de la atención primaria de la salud mental; c) La inclusión, en todos los niveles asistenciales, de programas de promoción, prevención y asistencia oportuna a las problemáticas de salud mental; d) La desinsitucionalización y desjudicialización de los pacientes que padecen de trastornos mentales, y e) La articulación interinstitucional, interjurisdiccional e intersectorial de acciones en salud mental. Artículo 26.- Define a la Institucionalización de personas – como  “la reclusión, internación, guarda o similar, prolongada en el tiempo, iatrogénica en sus efectos, basada en un diagnóstico de padecimiento mental, con judicialización o no, que termina por producir estigmatización, discriminación, cronificación, abandono o exclusión social en instituciones, desarraigo, restringiendo su libertad y/o desconociendo su autodeterminación y autonomía, conformando un proceso inverso al tratamiento, recuperación, rehabilitación y reinserción familiar y comunitaria.” Artículo 27.- Transformación de instituciones y servicios. Promueve “paulatina transformación de las instituciones y servicios de salud mental actualmente existentes y la creación de nuevas instituciones y programas en salud mental; tales como hospitales de día, centros de día y casas de medio camino, talleres protegidos artístico-culturales, programas de rehabilitación socio-laboral y microemprendimientos, atención domiciliaria en salud, servicios de emergencia en salud mental, centros comunitarios de salud mental y acompañamientos terapéuticos.” Artículo 28.- Hospitales generales - admisión. “Los hospitales generales, que cuenten con servicios de salud mental, deben admitir personas con padecimiento mental en situación de crisis, por períodos breves, en las mismas condiciones que cualquier otro paciente del hospital, Artículo 29.- Imposibilidad de denegatoria. No podrá denegarse la atención de pacientes en hospitales generales u otros centros de salud públicos o privados, ya sea ambulatoria o en internación, por el solo hecho de tratarse de una problemática de salud mental, Artículo 30.- Adecuación. Los establecimientos públicos y privados de la “Red Integral de Promoción, Prevención y Asistencia en Salud Mental” deben: según la normativa que establecen en la ley Artículo 31.- Fija el  Plazo de adecuación de los que tienen internación en tres años.  Artículo 32.- Estímulos Fiscales por tres años por las metas alcanzadas durante tres años..  Artículo 33.- Capacidad instalada – Se establece el registro de las camas disponibles antes de la sanción de la ley Artículo 34.- Reconversión de establecimientos privados. Artículo 35.- Relevamiento - plazo.  Censo periódico de internados. Artículo 36.- Cobertura de la APROSS.  Artículo 37.- Prohibición. Prohíbese la creación de manicomios o instituciones monovalentes de internación prolongada, públicos o privados. Artículo 38.- Garantía laboral para los trabajadores
Capítulo III	Equipos Interdisciplinarios de Salud Mental 2 artículos	Artículo 39.- Derechos y obligaciones. Los profesionales integrantes de los equipos interdisciplinarios de salud mental, tienen los mismos derechos y obligaciones en cuanto a la organización del servicio y del sistema de atención, y estarán en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción de los equipos y de las instituciones. Artículo 40.- Nuevas modalidades. Los equipos interdisciplinarios deben incluir paulatinamente nuevas modalidades de abordaje de las problemáticas de salud mental -profesionales o actividades- tales como operadores comunitarios, acompañantes terapéuticos, psicoterapeutas de familias y grupos, rehabilitadores y facilitadores de actividades socio-laborales, culturales, artísticas y recreativas.
Capítulo IV	Capacitación, Docencia e Investigación 4 art	Artículo 41.- Promoción. Establece la capacitación supervisada, capacitación en servicio de los equipos interdisciplinarios, acuerdos con universidades para  Asimismo, estimulará y facilitará, mediante acuerdos institucionales con las universidades públicas y privadas, “para facilitar el eficaz y eficiente cumplimiento de los objetivos y acciones de capacitación, docencia e investigación que se propongan, las que deberán estar vinculadas al proceso de transformación institucional y a la defensa de los ejes rectores de esta normativa.” Artículo 42.- Docencia. La docencia en salud mental está dirigida a los efectores de salud en general y de salud mental en particular y a otros actores comunitarios significativos para la promoción, prevención y atención en salud mental. Artículo 43.- Investigación. El Estado Provincial promoverá la investigación en salud mental, Artículo 44.- Capacitación.
TÍTULO III DE LOS DIAGNÓSTICOS E INTERNACIONES
Capítulo I	Diagnósticos 3 art	Artículo 45.- Prohibición de presunción. En ningún caso debe presumirse la existencia de padecimiento mental en base a: a) Diagnósticos, tratamientos o internaciones previas, y b) Demandas familiares, laborales o de instituciones, no basadas en criterios científicos pertinentes a la salud mental. Artículo 46.- Requisitos. Todo diagnóstico interdisciplinario en salud mental debe ajustarse a las siguientes premisas: a) El padecimiento mental no debe ser considerado un estado inmodificable; b) La existencia de diagnóstico relacionado a la salud mental no autoriza a presumir peligrosidad para sí o para terceros; c) La posibilidad de riesgo de daño para sí o para terceros debe ser evaluada profesionalmente; d) La incapacidad será determinada por evaluaciones profesionales, y e) Ninguna persona con diagnóstico de padecimiento mental será objeto de injerencia arbitraria en su vida privada y dignidad personal. Artículo 47.- Medicación. La medicación se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, conveniencia de terceros o para suplir necesidades de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales.
Capítulo II	Internaciones 3 artículos	Artículo 48.- Requisitos. Toda internación de una persona con padecimiento mental debe ajustarse a las siguientes pautas: a) La internación será considerada como un recurso terapéutico de excepción, lo más breve posible, cuya factibilidad y pertinencia están intrínsecamente relacionadas con el potencial beneficio para la recuperación del paciente; b) Será precedida por la correspondiente evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivación justificatoria, con la firma de por lo menos dos (2) profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, los que necesariamente deberán ser un médico y un psicólogo; c) Cuando haya dos o más equipos de salud tratantes de un mismo paciente, deberán realizarse las interconsultas necesarias con el fin de establecer la necesidad de internación o la derivación a otra alternativa terapéutica menos restrictiva; d) La internación será solo una etapa o modalidad, en un proceso continuo de tratamiento, dentro del sistema de salud mental; e) Durante su término, deberá facilitarse el mantenimiento de los vínculos del paciente con familiares o personas que compongan su entorno; f) En caso que el paciente no esté acompañado durante la internación, deberá procederse a la búsqueda de datos de identidad y familiares, solicitando, de ser necesario, la colaboración de otros organismos públicos; g) Durante la internación deberá registrarse diariamente en la historia clínica la evolución del paciente y las intervenciones del equipo de salud; h) No deberá prolongarse la internación con el fin de resolver problemáticas sociales de competencia de otros organismos del Estado, debiendo acudirse a ellos con el fin de proceder a la externación; i) Los pacientes que en el momento de la externación no cuenten con un entorno que los contenga, serán albergados en establecimientos que al efecto dispongan las autoridades competentes de otras áreas del Estado, en coordinación con la Autoridad de Aplicación; j) Las internaciones recomendadas por las Juntas Médicas Provinciales deben acogerse a las mismas disposiciones que establece la presente Ley, y k) La internación deberá contar con el Consentimiento Informado del paciente o del representante legal cuando corresponda. Sólo se considerará válido el consentimiento cuando el paciente manifieste lucidez y comprensión de la situación. No se considerará válido si dicho estado no se conserva durante la internación, ya sea por el estado de salud como por el tratamiento; en ese caso deberá procederse como si se tratase de una internación involuntaria. Artículo 49.- Abandono de la internación. La persona internada bajo su consentimiento puede, en cualquier momento, decidir por sí misma el abandono de la internación. En caso de intervención judicial, debe procederse conforme a lo establecido por el Acuerdo Reglamentario Nº 948-Serie A del Tribunal Superior de Justicia o por el instrumento que en el futuro lo reemplace. Artículo 50.- Internación involuntaria. La internación involuntaria puede utilizarse como recurso terapéutico excepcionalísimo, cuando, a criterio del equipo de salud interviniente en la etapa prejurisdiccional, se considere que existe situación de riesgo cierto e inminente para el paciente o para terceros y se determine la inconveniencia momentánea de otra alternativa terapéutica. En este supuesto, se procederá de acuerdo a las pautas fijadas en el instrumento formativo indicado en el artículo 48 de esta Ley.
TÍTULO IV
Capítulo Único	Disposiciones Complementarias	Artículo 51.- Interpretación.  Artículo 52.- Vigencia.   Artículo 53.- Reglamentación.  Artículo 54.- Adecuación presupuestaria Artículo 55.- De forma.

El análisis pormenorizado de la ley nos permite conocer sobre qué se está legislando en realidad.

El análisis de la ley 26657 reveló que, a pesar de que se menciona la Declaración de Caracas, los artículos que se refieren a la desmanicomialización son 17 y los  que se refieren a psiquiatría comunitaria, sólo uno y en forma superficial. En la ley provincial de Buenos Aires  de adhesión a la ley nacional, sólo consta de 10 artículos. En la ley de CABA, que data del año 2000, .26 son los artículos          que se refieren a internaciones y externaciones. Alusiones a lo comunitario en varios artículos pero ninguno a la psiquiatría comunitaria.

En la ley cordobesa, en cambio, sólo 3 artículos a la desmanicomialización en cambio, si vemos el otro aspecto de la ley, esto es aquellos artículos que se refieren al cambio de modalidad de la atención psiquiátrica, sea psicoterapéutica o medicamentosa, vemos que en la ley nacional sólo un artículo, en la ley CABA dos artículos, y en la ley cordobesa 19 artículos.

Tanta diferencia en la intensidad con que se abordan los temas muestra que las diferentes leyes fueron encaradas bajo paradigmas diferentes.  Así lo podemos visualizar en el cuadro siguiente, en donde podemos focalizar sobre qué asuntos se legisla con mayor prolijidad.

Los dos puntos centrales que venimos analizando son sobre la psiquiatría comunitaria y la desmanicomialización.  La razón es que una no puede existir sin la otra. Es decir que sin psiquiatría comunitaria no se puede realizar la desmanicomialización. Cuando se hizo, eso fue en la década del 80 en Estados Unidos, se cerraron los manicomios y más de dos millones de internados quedaron a la deriva y no se supo nunca qué fue de ellos.

Aunque no se ha definido desde un punto de vista psiquiátrico o psicológico en qué consiste la psiquiatría comunitaria, se puede colegir a través de la experiencia en países americanos y europeos lo que sucedió después  del fin de la segunda guerra mundial. No existe en las universidades públicas y privadas que en este trabajo se han analizado, ninguna formación profesional tendiente a entrenar a psicólogos o psiquiatras en esta manera de abordar la enfermedad mental: esto es el abordaje del enfermo mental en su territorio.  Las modalidades psiquiátricas que se imparten en universidades  públicas y privadas, de psicología y de medicina encumbran el paradigma del consultorio-cápsula. Sacar al enfermo de su entorno y poder llegar a la profundidad de su ego, sí mismo, yo, etc, es el eje del tratamiento..

No obstante, encontramos que en la ley de Córdoba 9848 se legisla en numerosos artículos bajo el título de “RED INTEGRAL DE PROMOCIÓN PREVENCIÓN Y ASISTENCIA DE SALUD MENTAL” y “ADECUACIÓN DE LA RED PRESTACIONAL” Se aparta de ese sesgo ultraindividualista.  En cambio, en la ley nacional 26.657 hay un único artículo, el 11, que alude a la psiquiatría comunitaria-

Al revés, hay un énfasis en la desmanicomialización en la ley nacional, estableciendo fuertes restricciones a  la internación (Art. 10 y 14 al 39)- En cambio, en la ley de Córdoba, seis artículos (45 al 50 si incluimos los dedicados al diagnóstico).

Lo mismo ocurre con la prevención, que es primordial en la psiquiatría comunitaria: en la ley nacional apenas se menciona (11 Y 36) y en la ley cordobesa abarca todo un título y está en el nombre del programa.

En el cuadro siguiente agrupamos los artículos según el asunto de que tratan

ASUNTO	TEMAS PARTICULARES	ARTÍCULOS	ARTICULOS
GENERALIDADES	Objeto de la ley Sobre derechos	Art. 1, art 7 Art. 10	1 9,10,11,12,13
CONTEXTO	Leyes y declaraciones internacionales	Art.2
DEFINICIONES	Salud mental Adicciones Diagnóstico Ámbito de aplicación Equipo interdisciplinario Atención primaria Tratamiento medicinal Equiparación de profesionales	Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 8 Art. 9 y Art. 12 Art. 13	2 y 3 45.46. 6
PSIQUIATRIA COMUNITARIA	Características y alcances	Art. 11	5,21 al 23, 26 al 38
INTERNACIÓN	Condiciones y restricciones	Art. 10 y14 al 39	45 al 50
CUESTIONES ADMINISTRATIVAS	Autoridad De aplicación Derivación Formación de profesionales Presupuesto Habilitación y supervisión Censo Nacional Obras sociales	Art. 31 Art. 30 Art- 33 Art. 32 Art. 34 Art. 35 Art. 37	4 39 al 44 14,24 Art.35 Art. 24
PREVENCIÓN	Coordinación c/ministerios Red integral de promoción, prevención y asistencia	Art. 36	Título II
CREACION DE COMISIONES	ORGANO DE REVISIÓN Constitución y funciones CONSEJO CONSULTIVO COMITÉ INTERSECT. PERMAN.	Art. 38/40	15,16,17 18,19,20
S/APLICACION EN PCIAS.	Cooperación con provincias	Art. 41
TRANSFORMACION INSTITUCIONAL	Red integral Adecuación		21 al 23 25 al 38
CONVENIOS CON MUNICIPIOS			Art. 7,8
DISPOSICIONES VARIAS		Art. 42 a 46	51 al 55

El decreto  1022/11 publicado en el Boletín Oficial cordobés el 28 de diciembre de 2012 reglamentó la ley. A siete años de su sanción y a seis de su publicación, sería muy relevante conocer en qué aspectos se ha avanzado, qué dificultades se han encontrado y cómo se ha procedido en torno a la capacitación de los profesionales involucrados.