ANÁLISIS LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657

1.1.          La ley nacional de salud mental

1.1.1.   Estructura y contenidos de la ley 26. 657

El presente análisis pretende dilucidar cómo se legisla a nivel nacional sobre el proceso de desmanicomialización y el proceso de desarrollo de la aplicación de una psiquiatría comunitaria, según lo consensuado a nivel internacional en la Declaración de Caracas de 1990. Se analiza en el presente trabajo el contenido general de la ley 26.657 y el contenido en particular que se refiere a la psiquiatría comunitaria, que debe acompañar al proceso de desmanicomialización.  

La ley contiene 12 capítulos y 46 artículos a saber:

CAP.	CONTENIDO	ARTÍCULOS
I	El capítulo 1 consta de 2 artículos que se refieren a derechos y garantías-	El artículo 1 se refiere al derecho a la protección de la salud y al goce de los derechos humanos de los enfermos. El art. 2 incluye en la ley la resolución 46/119 del 17/12/91 de la ONU, la Declaración de Caracas y los Principios de Brasilia
II	El capítulo 2 consta de 3 artículos.	El artículo 3 define a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos. Se declara la presunción de la capacidad de todas las personas y no se admiten diagnósticos parcializados basados en el status social, demanda familiar, identidad sexual o antecedentes de tratamiento.  El Art. 4 se refiere a las adicciones como formando parte de la salud mental.  El artículo 5 se refiere a que el diagnóstico en salud mental no puede presumir incapacidad.
III	El capítulo 3 consta de 1 artículo.	el 6, que se refiere al ámbito de aplicación de la ley, aunque no lo enumera
IV	El capítulo 4 también consta de 1 artículo, el 7	El Art. 7 se refiere a los derechos de las personas con padecimiento mental. A lo largo de 17 ítems se refieren en general a paciente que no pueden autorepresentarse, menores delirantes o seniles. Sobre la identidad (b) , sobre familiares (e), abogados (g), supervisión (h) Se refiere a derechos básicos: igualdad en las prestaciones (a), estigmatización (j), toma de decisiones (k), sujeto de derecho (l), no ser objeto de investigaciones clínicas  (n), el padecimiento mental como transitorio (n), trabajos forzados (o), compensación por la tarea (p) Algunos de estos ítems solo pueden ser considerados en caso de internación manicomial (b, f, g, h, j, k, l, o, p)[1]
V	El capítulo V se refiere al modo de abordaje de la problemática de la salud mental y se compone de 5 artículos.	En el Art. 8 se define el equipo interdisciplinario como formado por psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, enfermeros, terapeutas ocupacionales y otros. [2] El Artículo 9 habla la atención al paciente. Se encuadra en la atención primaria y fuera del ámbito hospitalario y con un enfoque interdisciplinario. El artículo 10 se refiere al consentimiento necesario para tratamiento y el 11, se refiere a la psiquiatría comunitaria. El modo de redacción es propositivo, no dispositivo. El verbo “debe promover” indica un rol secundario a la acción directa del Estado en la implementación de la política. El 12 habla de los requisitos para la prescripción medicamentosa.
VI	El capítulo VI se refiere al equipo interdisciplinario en un artículo 13.	El Art. 13 , que equipara los títulos de grado y promueve la capacitación
VII	El capítulo VII se refiere a las internaciones y consta de 17 artículos.	Indica que la internación es restrictiva y debe mantener el vínculo familiar, debe ser breve (art. 15), se enumeran requisitos (Art. 16), se señalan los casos en que no se conozcan familiares (Art. 17), sobre las internaciones voluntarias (Art. 18), sobre el consentimiento con dolo (Art. 19), se insiste en que la internación debe ser excepcional (Art. 20), sobre los plazos judiciales para la internación involuntaria (Art. 21), la designación de un abogado defensor  (Art. 22), sobre el alta de las internaciones voluntarias e involuntarias (Art. 23), responsabilidad del juez de hacer seguimiento de las internaciones involuntarias (Art. 24), sobre la intervención del “Órgano de revisión”, sobre la aplicación de los art. 20 a 25 para la internación de menores e incapaces. El artículo 27 prohíbe nuevos manicomios o neuropsiquiátricos, públicos o privados y establece que los actuales deben reciclarse. El artículo 28 establece que la internación de enfermos mentales deben ser realizadas en hospitales generales y los rechazos deberán ser considerados como actos discriminatorios según la ley 23.592. Por último, el art. 29 indica el procedimiento para denunciar irregularidades.
VIII	El capítulo VIII se refiere a las derivaciones y consta de un solo artículo,	El Art. 30, que indica que las derivaciones deben realizarse con la compañía de familiares. En caso de ser involuntaria, debe comunicarse al órgano de revisión.
IX	El capítulo IX se refiere a la autoridad de aplicación y consta de 7 artículos,	El Art. 31 define al Ministerio de Salud de la Nación como la autoridad de aplicación.[3] En el 32 se decide que en tres años el presupuesto de salud mental debe alcanzar al 10% del presupuesto de salud. Según el Art. 33 la autoridad de aplicación debe “desarrollar recomendaciones” a las universidades públicas y privadas  para la formación de profesionales. El art. 34 legisla sobre habilitación y supervisión periódica de los servicios de salud mental y el 35 establece  un censo nacional de los centros de internación en un plazo de 180 días y censo de pacientes internados y situación de la internación. En el Art. 36 se establece que se trabajará coordinadamente con Educación, Desarrollo social y Trabajo para desarrollar planes de prevención  en salud mental y de inserción social y laboral para patologías mentales. El Art. 37  Se refiere a las obras sociales que deberán adecuar las prestaciones según la ley.
X	El capítulo X se refiere a la creación del “órgano de revisión” y consta de 3 artículos	El Art. 38 se refiere a su creación, el 39 a la integración del órgano por el Ministro de Salud Nacional, el Secretario de Derechos humanos, el Ministerio Público de la defensa, asociaciones de usuarios, asociaciones de profesionales. El art. 40 define las funciones del órgano. Consta de 12 ítems.-
XI	El Cap. XI  se refiere a la cooperación con provincias para la aplicación de la ley.	El Art. 42 con tres ítems habla de la cooperación técnica, económica y financiera, capacitación y asesoramiento.
XII	El capítulo XII habla de disposiciones complementarias.	Se refieren a la modificación del art. 152 del código penal, del art. 482 del código civil, de la derogación de la ley 22914. El art. 45 y 46 son de forma

El Artículo 5 resulta un poco anacrónico en los tiempos que corren. Cuando el delirio es el de un enfermo esquizofrénico, la situación es reversible por la variada medicación disponible. Claro que el enfermo rechaza la medicación, por lo cual se requiere de una internación contra la voluntad del paciente. Por esta ley, es altamente restringida la internación,  por lo cual el enfermo está condenado a una psicosis permanente.

2.1.2. Espacio que se asigna a la psiquiatría comunitaria en la ley nacional de salud mental

En el cuadro siguiente agrupamos los artículos según el asunto de que tratan

ASUNTO	TEMAS PARTICULARES	ARTÍCULOS
GENERALIDADES	Sobre derechos Sobre consentimiento para internaciones	Art. 1, art 7 Art. 10
CONTEXTO	Leyes y declaraciones internacionales	Art.2
DEFINICIONES	Salud mental Adicciones Diagnóstico Ámbito de aplicación Equipo interdisciplinario Atención primaria Tratamiento medicinal Equiparación de profesionales	Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 8 Art. 9 y Art. 12 Art. 13
PSIQUIATRIA COMUNITARIA	Características y alcances	Art. 11
INTERNACIÓN	Condiciones y restricciones	Art. 14 al 39
CUESTIONES ADMINISTRATIVAS	Autoridad De aplicación Derivación Formación de profesionales Presupuesto Habilitación y supervisión Censo Nacional Obras sociales	Art. 31 Art. 30 Art- 33 Art. 32 Art. 34 Art. 35 Art. 37
PREVENCIÓN	Coordinación c/ministerios	Art. 36
ORGANO DE REVISIÓN	Constitución y funciones	Art. 38/40
S/APLICACION EN PCIAS.	Cooperación con provincias	Art. 41
DISPOSICIONES VARIAS		Art. 42 a 46

Si la idea de esta ley es seguir lo consensuado en la Declaración de Caracas, se puede apreciar a simple vista que la internación y todas las restricciones posibles para evitarlas están condensados en 16 artículos que representan el 39% del articulado. Por otro lado, sobre psiquiatría comunitaria, sólo un artículo, (2,4%)  el 11,  que dice

ARTICULO 11. — La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.

Por la forma de redacción, podemos decir que el tono no es dispositivo, sino que se refiere a que “se debe promover”,  y ese auspicio se refiere a multitud de acciones y dispositivos que por su generalidad, no puede dar una cabal idea de qué se trata la psiquiatría comunitaria y el modo y ámbito de aplicación.

Hay un particular enfoque para “defender” al enfermo mental de una internación. Los textos sobre derechos humanos, y todas las prevenciones en contra de la internación (hay referencias a situaciones decimonónicas, como la internación por familiares, por condición social, etc.), tuercen el fiel de la balanza hacia un peligroso “abandono de persona”.  Así vemos los casos de Martín Ríos, el muchacho del barrio de Belgrano que en una bicicleta amarilla practicaba el blanco sobre humanos, o el joven de Río Negro que fue rechazado en un  hospital con un brote psicótico, y cuyos restos aparecieron un año después en la orilla de un río.  O la policía de Mar del Tuyú, que con licencia psiquiátrica asesinó a su hija de 6 años porque alguien le había dicho que tenía una enfermedad terminal. Estos son los casos que aparecen de abandono de persona, y el abandono de persona se visualiza porque hay un muerto..

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[1] Es una obviedad recordar que las drogas antipsicóticas permiten revertir el cuadro alucinatorio por lo que nunca puede considerarse a la enajenación como un estado permanente. El criterio para internar a un paciente se podía indicar en caso de peligrosidad para sí o para terceros o por rechazo reiterado a un tratamiento. La ley no lo permite en nombre de los derechos humanos.  También parece obvio que los tratamientos medicamentosos son como los antifebriles: sólo bajan  la fiebre. No curan la enfermedad de fondo.

Los ítems son bastante extensivos y la ausencia de un  enfoque transdisciplinario impiden definir a la enfermedad mental y por lo tanto no hay referencia a un tratamiento específico para cada patología mental.

Los ítems caen en un vacío al no explayarse en la existencia de un escenario de psiquiatría comunitaria que está ausente en la ley. Al no existir una estructura terapéutica que permita aplicar los ítems sin hacer abandono del paciente, la ley se hace una entelequia que no resuelve la problemática de la salud mental.

[2] Lo social y lo cultural en la psicopatología queda en un rol marginal encasillado en la categoría de “otros”. El trabajador social aparece como un asistente, tal como la enfermera y la terapista ocupacional y no para comprender la índole de la patología. Marca este artículo el paradigma sobre el que gira el abordaje de la enfermedad mental, que está haciendo eje sobre el individuo como sujeto orgánico escindido de su entorno social y afectivo.

[3] La atención psiquiátrica es facultad de los estados federales, esto es, las provincias. El Estado Nacional no tiene efectores de salud mental. La ley no respeta la organización nacional según se establece la Constitución Nacional. El artículo siguiente es redundante.