2.
Analisis comparativo entre la ley nacional y
las leyes de la provincia de Buenos Aires y de CABA en cuanto a los objetivos,
lo que el discurso de las leyes prevén y la pretendida aplicación de la Declaración
de Caracas.
2.1.
Objetivos
aparentes a cumplir con la adhesión a la Declaración de Caracas
La declaración de Caracas aboga por la eliminación
de los manicomios y en su reemplazo que los tratamientos psiquiátricos se
realicen sin que el paciente deje de tener contacto con su entorno social, en
tanto el aislamiento agrava los síntomas y el entorno social permite un mejor
nivel de contención. Por ello, la atención debe estar cercana al lugar en donde
vive el paciente. Esto no se puede hacer por una directiva sino que deben
planificarse la aplicación de recursos, las modalidades de abordaje de las
terapias, la evaluación permanente del curso de la política, en tanto las
experiencias en psiquiatría comunitaria, las buenas y las malas, fueron siempre
discontinuadas[1].
La experiencia de la desmanicomialización en Estados Unidos en la década del 80
sin prever que los enfermos desinstitucionalizados debían tener un espacio en
donde ser atendidos, dio lugar a que se perdiera contacto con millones de
enfermos.
La ley Nacional enuncia la Declaración de
Caracas como un objetivo, se ocupa de las restricciones a la internación en nombre
de los derechos humanos, subordina al discurso de los derechos humanos a los
discursos técnicos específicos para el desarrollo de protocolos de abordaje de
los ataques psicóticos, sin enunciar, siquiera, aunque sea desde lo ideológico,
las características de la psiquiatría comunitaria que es la que gradualmente,
de a poco, podría absorber el tratamiento de los externalizados.
La ley 14.850 de la Provincia de Buenos Aires
de 2013 adhiere a la Ley Nacional, sin mencionar que serían los hospitales,
salas y unidades sanitaria dependiente de los municipios los que podrían
absorber a los externalizados de los hospitales monovalentes. Se puede observar que los legisladores que
intervinieron en la sanción de la ley ni siquiera pudieron evaluar la
complejidad del asunto sobre el que estaban legislando.
La ley 448 de CABA es anterior a la Ley
Nacional y no menciona a la Declaración de Caracas. Sin embargo, su articulado
apunta a un enfoque de la salud mental
más cercana a la Declaración de Caracas que la Nacional y Provincial. Aparece
la alusión a lo comunitario, aunque no como una psiquiatría comunitaria, pero
entendiendo en general y en forma superficial a lo que una psiquiatría
comunitaria debe atender:
·
Reinserción comunitaria
·
La comunidad como territorio para resolver
problemas
·
Sentido de lo comunitario en el artículo
·
Se hace referencia a los “síntomas sociales que
emergen de la comunidad” Es un aspecto necesario para entender la psiquiatría
comunitaria pero no hace referencia a esta modalidad de entender la psiquiatría
·
A través de prácticas comunitarias: no hay
alusión a la psiquiatría comunitaria
·
Participación de la comunidad: la comunidad
como actora social
·
Proyección del equipo interdisciplinario de
salud mental hacia la comunidad.
·
Acercamiento de los profesionales a la
comunidad
·
Centros de Salud y Acción Comunitaria: lo
comunitario se refiere a la “acción”, no a la psiquiatría.
·
Relación con el medio familiar y comunitario
Es
decir, que aunque no se enuncie la Declaración de Caracas, el texto de la ley
es más representativo de la citada declaración que la Ley Nacional y la Ley
Provincial.
2.2.
Estrategias
para lograr los objetivos planteados en la ley
6.2.1.
Objetivo aparente y objetivo real
En
el planeamiento de una política pública, una vez definido los objetivos, se
debe evaluar el plazo para lograrlos en
función del “estado de la cuestión”, esto es el nivel de complejidad, los
recursos disponibles, los obstáculos de cualquier tipo que se interpongan entre
la situación social. Nada de esto se ha tenido en cuenta, porque a simple
vista, parece que la ley sólo intenta reglamentar una situación de internación
de enfermos mentales.
Para
transferir la asistencia a enfermos mentales al primer nivel de atención médica
hay que tener en cuenta que hay que llegar a los aproximadamente 1000 municipios
y considerando que la Provincia de Buenos Aires son 135 y la cantidad de
población varía entre millones de habitantes a 10.000. Solamente considerar este dato, da cuenta que
pretender desmanicomializar por efecto de una ley, es imposible y que los
dispositivos de control, aún si fueran eficaces, sólo tuvieron como objetivo
establecer un control sobre los grandes hospitales monovalentes de la Capital
Federal.
6.2.2.
Cómo llegar a los objetivos sin tener en cuenta al federalismo
Que
nuestro país es federal, pocos pueden ignorarlo. Desde hace un siglo se viene enseñando en primaria y
secundaria sobre la guerra civil entre unitarios y federales. En las
universidades argentinas, especialmente en la Facultad de Derecho, una materia,
Derecho Constitucional, aborda nuestra constitución que en forma taxativa, da
cuenta de la Constitución Nacional y en su articulado reseña las pocas
atribuciones que tiene el Estado Nacional, en función de que los Estados Provinciales
son soberanos en la mayoría de sus políticas. Lo paradójico es que la
conflictividad mayor se da en el funcionamiento de un Órgano de Revisión,
formado por abogados, que intervienen en jurisdicción de CABA exigiendo la
aplicación de la Ley Nacional como si ésta fuese una ley jerárquicamente
superior a las leyes de los estados provinciales.
Paradójicamente es en nombre de los derechos humanos que se
desconoce la organización política, y las especificidades técnicas que requiere
una política de salud. La ideologización de la cuestión no puede, sin embargo,
desconocer cuestiones básicas como el federalismo y la aplicación de una
técnica definida, sea de psicología o medicina psiquiátrica.
6.2.3. La tecnología central
Una de las cuestiones en una política pública es definir la
tecnología central con la que se va a trabajar. Y aquí tenemos un territorio
muy conflictivo, porque dos ciencias, si nos atenemos a la vieja clasificación
positivista del siglo XIX, confrontan en la atención de la salud mental: la
medicina psiquiátrica y la psicología. A ésta última, dado la multiplicidad de
áreas sobre las cuales operan en distintos terrenos: la psicología
institucional, la psicología teórica y la psicología terapéutica. Mientras el
médico tiene que hacer la especialidad para ser considerado terapeuta, el
psicólogo con un título de grado se aplica a la terapia. Psicólogos terapeutas, con matrícula y
médicos psiquiatras también terapeutas disputan el punto de hegemonía sobre el
que el teatro de la atención del enfermo mental se dispone. Por antigüedad,
antecedentes y posición dominante, el que dirige el teatro de operaciones es el
médico psiquiatra.
La psicología con una historia reciente
surgida a partir del romanticismo con la emergencia del yo, y la medicina desde
el fondo de la historia, tienen, ambas un ramillete de paradigmas al que Jorge
Luis Saurí llama “creencias”. La ley
nacional y su conflictiva aplicación justamente dan cuenta de algunas de las
controversias que generan estas diferentes “creencias”. Por ejemplo el
conflicto que se generó a partir del pedido por parte del “Organo de Revisión”
de la aplicación de electroshock. La misma reglamentación en torno a la
restricción del médico para decidir la internación del paciente también se inscribe
en esta controversia “creencial”
Lo mismo ocurre en el plano de la ciencia
psicológica, cuando vemos la apelación al conflicto edípico, siendo éste el
eje de su marco teórico por algunas
corrientes psicológicas y repudiado por otras orientaciones, incluso dentro de
la psicoterapia postfreudiana.
6.2.4. La modalidad de gestión de la técnica
terapéutica
La aplicación de la Declaración de Caracas
requiere de estrategias de aproximación y tratamiento diferentes de la clásica
modalidad de consultorio o el internado: el enfermo mental inserto y
socializando con su medio cultural natural. Esto requiere de una readaptación
del terapeuta, cualquiera sea su marco teórico. En ese terreno, las
experiencias son históricas y en el momento actual, escasas y aisladas. Se requiere tomar conciencia de esta
dificultad, poner en marcha la formación de profesionales para esta manera de
acción terapéutica, lejos del diván del psicoanalista o el consultorio del
psiquiatra.
El estudio de los paradigmas dominantes se
publica en otro blog, y en el siglo pasado
se daba cuenta que como lo decía Andrew Crowcroft[2] en la década del 70, las patologías mentales
se agrupan en dos grandes espacios: neurosis y psicosis. Aun cuando Gerd Huber, exponente de la
psiquiatría biologista, reconoce que los pródromos de un brote psicótico pueden
manifestarse entre dos meses y tres décadas. Los pródromos no son los síntomas,
como lo reconocía Eugene Bleuler. Entonces, no hay que incluir a quien presenta
esos pródromos en la categoría de psicótico. Pero tampoco es una neurosis.
Lacan reconoce que aplicar el psicoanálisis a un presicótico puede desencadenar
una psicosis[3]
Entonces hay un mundo de conductas que en tanto no entran en la clasificación
binaria, pueden definirse como “raras”. A pesar de que estamos de un desarrollo
histórico que arranca a partir de la Segunda Guerra Mundial, en la que se dio
la necesidad de atender a millones de enfermos mentales afectados por la
guerra, ya sea por estar en el frente de batalla o para civiles por ser
sometido a bombardeos, violencia de los ejércitos sobre civiles, las
migraciones masivas, etc., se tuvo plena conciencia del efecto de lo social
sobre la salud mental, esta relación
directa entre lo social y la salud mental, que fue lo que detonó la orientación
hacia la psiquiatría comunitaria, a lo largo de las décadas se ha ido perdiendo
fuerza esta consideración retrotrayéndose el enfoque de la psiquiatría hacia un enfoque totalmente biologista, como lo
demuestra en el CIE10 la ausencia a toda referencia a la afectividad. [4]
Se excluye, en todos los textos que
comprenden el marco normativo de la salud mental la mención a la psiquiatría
comunitaria. Por lo tanto, no podemos estar más lejos de lograr el objetivo que
es aplicar lo resuelto en la Declaración de Caracas como ignorar que hay un
paradigma o “creencia” que se desconoce y que es fundamental para ese
logro. Cuando analizamos los planes de
estudio de las facultades de psicología y de medicina, que se presentan en el
blog psiquiatriasocial7.blogspot.com vemos que responden a dos paradigmas
dominantes: en unas, la teoría freudiana ortodoxa, y en la otra, la medicina
biologista. En ninguna se aborda, ni se
menciona, la psiquiatría comunitaria. Por lo tanto, estamos a años luz de la
desmanicomialización. Para que esto se pueda llevar a cabo, se necesita
a) Que
las nuevas estrategias de abordaje a la patología mental sea variado,
incluyéndose en esta variación a la Psiquiatría Comunitaria
b) que
las nuevas estrategias puedan ser probadas y evaluadas;
c) Que
debe irse a la prevención, lo cual hoy está totalmente vedado en tanto el
psicoterapeuta, sea médico o psicólogo esté atrincherado en su consultorio,
esperando que la demanda le llegue al pie;
d) que
se requiere de la formación de psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales
con nuevos roles en espacio social, como “operadores”, “asistentes
terapéuticos”, que trabajen extramuros en las distintas realidades sociales,
como escuelas, el barrio, clubes, en la búsqueda de un espacio social para que
quienes siguen encapsulados en su consultorio estén en condiciones de recibir a
aquellos que ya vislumbran como manifestando un “pródromo”, como estrategia
preventiva.
Los
casos que han llegado a dominio público, como el caso del tirador de Belgrano,
el caso de Junior en la escuela, el joven que en con un ataque psicótico fue
atendido en un hospital general y tratado con un tranquilizante, y la lista
seguiría hasta el infinito si agregamos a los femicidas, nos da cuenta de que
algo falta en el escenario de la salud mental.
[1] Una reseña de
experiencias en psiquiatría comunitaria se publica en
psiquiatriasocial3.blogspot.
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