ARGENTINA
ANALISIS
DE LA POLÍTICA PÚBLICA DE SALUD MENTAL NACIONAL, PCIA DE BUENOS AIRES
Y CABA
(LA
DECLARACIÓN DE CARACAS, LA PSIQUIATRIA COMUNITARIA Y LA DESMANICOMIALIZACIÓN)
2
.ANALISIS DEL MARCO NORMATIVO DE LA POLÍTICA PÚBLICA
Psiquiatriasocial5.blogspot.com.
Lic.
Luisa T. Landerreche
Lic.
en Sociología - UBA
Magister
Sc. En Administración Pública - UBA
ARGENTINA
ANALISIS
DE LA POLÍTICA PÚBLICA DE SALUD MENTAL NACIONAL, PCIA DE BUENOS AIRES
Y CABA
(LA
DECLARACIÓN DE CARACAS, LA PSIQUIATRIA COMUNITARIA Y LA DESMANICOMIALIZACIÓN)
PARTE 2. ANALISIS DEL MARCO NORMATIVO
1.
Introducción
Periódicamente
la Organización Mundial de la Salud publica su “Mental Health Atlas” en donde
se hace un “estado de la cuestión” sobre la salud mental en la parte del mundo
en donde tienen delegaciones o de donde pueden tener información estadística.
Así, en los informes, en forma global, la organización tiene seis delegaciones
o regiones: América (35 países) África
(47 países), Este del Mediterráneo (21
países), Europa (53 países) Sudeste
Asiático (11 países), Pacífico Oeste (37 países). El último atlas es del 2017 y
se ha tomado para este análisis el resumen de Centro de Referencia Estatal de
Atención Psicosocial de España.
Es
interesante ver que en el primer cuadro que publica ese informe, que se refiere
al “Plan de Acción Salud Mental 2013-2020” hay progresos en tres objetivos:
“Fortalecer el liderazgo y mandato en salud mental”, “Implementar estrategias para la promoción y
prevención en salud mental” y “Fortalecer o
mejorar los sistemas de información, evidencias y búsquedas en salud
mental”. En estos tres objetivos registran mejoras entre los registros del 2013
y 2015. En el único objetivo en donde se dice “No computa con los datos 2014 y
2017” es en el objetivo de “Proporcionar servicios comprensivos, integrales, y
sensibles en salud mental y atención social en entornos comunitarios”.
Podríamos inferir que en materia de psiquiatría comunitaria no se ha hecho
avances.
Los
datos del informe son estadísticos y globales, y cuando se refieren a las
Américas, incluye a Estados Unidos y Canadá, por lo que países tan pobres como
Haití se incluyen en el dato global. No
obstante, podemos tener alguna noción de cómo se presenta el problema de la
salud mental a nivel mundial.
El
informe da una cifra diferenciada entre países de altos ingresos y de bajos
ingresos respecto a los recursos humanos. Dice respecto a los países de altos
ingresos que se registran 11,9 psiquiatras por cada 100.000 habitantes y en los
de bajos ingresos 0,1 psiquiatra. Lo mismo para enfermería: 23,5 para altos
ingresos y 0,3 para países de bajos ingresos.
Otro
dato diferencial entre países pobres y
países ricos es el referido a la atención ambulatoria. En los países de altos
ingresos hay 30 veces más disponibilidad de servicios de salud mental que en
los países pobres. Lo mismo ocurre con
la consulta de niños y adolescentes: en los países ricos se registran 1.609
visitas por cada 100.000 habitantes y en los países de bajos ingresos es de 11
visitas.
El
informe brinda otro dato comparativo entre países de altos ingresos y de bajos
ingresos. Se refiere a la “disponibilidad y capacidad de los servicios de salud
mental”, tomando como unidad de medida la cantidad de camas disponibles para la
atención de salud mental: el dato que brinda es que hay menos de 5 camas para
cada 100.000 habitantes en los países de bajos ingresos y más de 50 en los
países de altos ingresos. Un dato de
difícil confiabilidad, en tanto no toma en cuenta la política de
desmanicomialización que se pretende desarrollar.
Dada nuestra compleja organización política y con
tanta diversidad de niveles de ingresos según las provincias, y su diferente
composición demográfica, podemos inferir que las diferencias entre países
pobres y países ricos se pueden aplicar a las regiones argentinas.
La OMS considera auspicioso el hecho de que en
Argentina se haya sancionado una ley de salud mental. El problema es que en
tanto se dé una normativa tan general que no distingue el estado de la cuestión
en provincias o distritos ricos y distritos pobres, se debe entender que cuando
se generaliza, se deja de ver la complejidad de la realidad y podemos estimar que
a fenómenos complejos, no se puede dar soluciones generales y simples. Por
ejemplo, respecto al presupuesto para salud mental, se dice, en la Ley Nacional
de Salud Mental de 2010 que: - “En forma progresiva y en un plazo no mayor
a TRES (3) años a partir de la sanción de la presente ley, el Poder Ejecutivo
debe incluir en los proyectos de presupuesto un incremento en las partidas
destinadas a salud mental hasta alcanzar un mínimo del DIEZ POR CIENTO (10 %)
del presupuesto total de salud. Se promoverá que las provincias y la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio” El verbo “promover”
significa que habrá estímulos para llevar a cabo ese aumento, pero no se dice
cómo se llega al cambio concreto porque es necesario tener en cuenta la realidad de la organización política
federal: son 24 los distritos soberanos y en cada uno de ellos la salud mental
está en un nivel de prioridad distinto. Reconocer la disparidad entre
distritos, tanto en lo económico, como lo social y lo político es una primera
consideración a tener en cuenta. Luego los factores de poder, esto es los
intereses sectoriales que intervienen en el diseño de una política
pública, en cada distrito operarán en
forma variada para influir en una
respuesta a las recomendaciones de la Nación.
2.
El
marco normativo nacional
El
análisis de la normativa para la política de salud mental tiene como marco
general la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 sancionada en el 2010. Sobre lo
que establece esta ley, es necesario hacer un análisis de la organización
política nacional, por cuanto estamos en un país federal en donde la salud fue
federalizada y a su vez, muchas provincias, sino todas, han delegado la salud
en sus respectivas estructuras municipales.
Lo
nacional y lo federal ha dado lugar a guerras civiles entre unitarios y
federales que culminaron con sanción de la Constitución Nacional de 1853 por la
iniciativa de un federal, Justo José de Urquiza. La Constitución Argentina, por
ende, es federal. En 1860 se integra la Provincia de Buenos
Aires a la Confederación Argentina y se
conforma la República Argentina. Es Bartolomé Mitre, un unitario, el encargado
de la organización del Estado Nacional. Este comentario es fundamental para
conocer los alcances de la legislación nacional cuando los implementadores de una
política, cualquiera fuere, son las
provincias que en esta organización nacional, son soberanas y no están
obligadas a aplicar lo que una ley nacional establece. Así ocurrió con la Ley Nacional de Especialidades
Médicas, que sólo se aplica en la Capital porque cuando se sancionó por un
decreto-ley militar, durante el período de la llamada “Revolución Argentina”,
la ciudad de Buenos Aires estaba subordinada a la Nación.
Hemos
limitado el análisis de los marcos normativos sobre salud mental a la Nación,
la Provincia de Buenos Aires y CABA. En teoría, nuestra administración nacional
y provincial responde a la modalidad de presupuesto por programas. Esto
significa que una política pública, para su eficiente desarrollo, necesita un
programa y por ende un presupuesto. Cuando se habla de programas, se alude al
último capítulo de un plan, y esto a su vez, que se establezcan etapas,
objetivos y metas parciales. Las leyes, en general, son enunciaciones de
programas. Se encuadra en un plan nacional que llamamos política pública y cuyo
otra punta del proceso de implementación es el presupuesto. En teoría, porque
ni la ley nacional, ni la provincial, alude a un programa para la
implementación en las 24 distritos federales de lo que se establece en la ley,
y su financiamiento.
No
se han tomado en cuenta estas restricciones cuando se elaboró el “Plan Nacional
de Salud Mental”, un plan exhaustivo pero inaplicable porque carece de
articulación con las estructuras provinciales y se constituye en una
declamación sin adecuación a la organización federal de nuestro país.
Cada
provincia constituye una realidad compleja y debe darse el orden de prioridades
para cada una de ellas. Pretender desde la legislatura nacional imponer
objetivos en una política pública y también el orden prioridad que se dará a las distintas metas que conduzcan a esos
objetivos es avanzar sobre la
organización federal y desconocer las realidades locales. Conocer el “estado de
la cuestión” es una instancia previa del planeamiento de políticas públicas.
Sobre ese conocimiento, que significa un relevamiento de las zonas, evaluación
y encuadramiento de las mismas a fin de determinar las estrategias adecuadas
para cada tipo de problemática que se encuentren en los territorios. A partir
de este conocimiento se pueden definir
los programas que deberán
encararse, los recursos necesarios, los convenios que deberían
realizarse con los gobiernos
provinciales y estos a su vez integrar a sus respectivos municipios. En el
orden de formación de recursos humanos realizar convenios con facultades de
medicina, psicología, enfermería, ciencias sociales, etc. También se debe
realizar un relevamiento de organizaciones no gubernamentales que estén
involucradas en la problemática. Es decir, que, para que la normativa no sea
una burbuja, se necesita que esté firmemente sostenida por la realidad.
En esta etapa, se requiere, en teoría, definir
los lineamientos de cada estrategia, que
llevará al cumplimiento de cada objetivo. Estos lineamientos se disponen en forma de plan, en el que se debe
indicar el orden temporal de desarrollo, si la índole de lo planeado así lo
permitiera y un cálculo aproximado de recursos necesarios.
En este nivel se debería evaluar si se
requiere de un aval parlamentario o una
ordenanza y si así fuera se deberá redactar la normativa y girarla al Poder
Legislativo o Concejo según
corresponda. Si se tratara de una política en curso, se deberá
ya pasar el plan al sector que deberá programar las actividades para el
cumplimiento del plan, así como fijar criterios tentativos de control de gestión.
La
característica fundamental del
planeamiento es la necesidad de contar con información histórica adecuada a la
índole de lo planeado como por ejemplo la necesidad de contar con información
básica (estadísticas, información técnica pertinente, etc.).Estos lineamientos
no son definitivos y menos imperativos, sino que deberán ser evaluados a medida
que se avanza para poder ajustarse a los
nuevos criterios que vayan surgiendo en el proceso de programación y luego de implementación
Creer
que la enunciación de una ley nacional es la herramienta suficiente para salir
del lugar de países pobres en donde nos coloca la OMS es creer en el
pensamiento mágico.
